“6.10”燃气爆炸事故调查报告
             [ 2008-8-8 ] “6.10”燃气爆炸事故调查报告 一、事故发生及抢救过程 2007年6月10日22时30分，龙山区书香园小区7号楼3单元405室发生爆炸继而发生火灾。市公安局指挥中心22时35分接到报警，立即调动特勤消防中队、龙山消防中队的9台消防车，41名指战员奔赴事故现场实施扑救，火灾于6月11日1时15分被扑灭。此次事故造成1人死亡，1人重伤，部分住户门、窗、玻璃被损坏，过火面积150余平方米，直接经济损失4797931元。 死者：姜玉红，女，1975年8月29日出生，户籍地：山东省淄博市张店区共青团东路5号院2号楼2单元502室，淄博昭瑞电子科技有限公司总经理助理。 伤者：王振华，男，1963年9月7日出生，户籍地：辽源市书香院小区7号楼3单元405室，中国网通（集团）公司辽源分公司3G筹备组主任。 爆炸起火建筑物为书香园小区7号楼，地处勤宁街与谦宁路交汇处，建筑6层，二级耐火等级建筑，顶层建有阁楼，东西走向，长91.0米，宽14.1米，高20.6米。一层为门市房，门向北开，二层以上为居民住宅，分为5个单元，单元门向南开。爆炸起火建筑物北侧距其30米为东西走向的隆基花园30号楼，南侧距其20米为东西走向的书香园小区6号楼，东侧距其7米为书香园小区4号楼，西侧与南北走向的书香园小区8号楼相连。爆炸地点为7号楼3单元405室，建筑面积157.24平方米，户主为王振华。 事故发生后,市委、市政府高度重视，市委常委、市长王兆华，市委副书记宋春之，市委常委、秘书长薛金安，市委常委、副市长王洪启，市委常委、政法委书记任剑波，副市长王艺新，市政府秘书长单维刚等市委、市政府领导及相关部门的领导都及时赶到事故现场，王兆华市长亲自指挥抢险救援工作，并立即在市妇婴医院门诊部召开有关部门负责人参加的会议，部署抢险救灾、事故调查处理工作，并责成由市安监局牵头组成事故调查组进行调查。市安监局连夜制订了调查组成员单位名单及调查方案，报市政府批准后，调查工作正式展开。 二、基本概况 书香园小区是集商业与居民住宅为一体的建筑，由辽源市龙鹏房地产开发有限责任公司（以下简称龙鹏房产开发公司）开发建设，总建筑面积5.29万平方米。2004年4月一期工程开工建设（1—5号楼）；2006年4月开始建设二期工程（6—10号楼），当年年底建成，截止事故发生之日，7号楼3单元入住2户（306室和405室）。 书香园小区采用管道输送的方式为居民提供燃气。龙鹏房产开发公司与辽源市寿山吉化液化气燃气经销有限责任公司（以下简称寿山燃气经销公司）经协商签订《燃气承包合同》，由寿山燃气经销公司承建液化气瓶组站及进户管网，财产归寿山燃气经销公司所有，负责小区的燃气供应、服务及管理。 寿山燃气经销公司具有燃气经营资质和工商营业执照，在没有向建设行政主管部门立项申请批准的情况下，就委托吉林市同济燃气设计有限公司（具有燃气甲级设计资质）进行设计，委托吉林市安顺燃气管道安装工程有限责任公司（以下简称吉林市安顺燃气安装公司）（具有燃气安装资质）进行施工安装。瓶组站工程设计及特种设备安装取得了市公安消防局和市质量技术监督局的审查同意，但设有报建设行政主管部门审查。工程于2006年6月份开始建设，瓶组站和庭院管道于当年7月份安装完毕，并组织了单项验收。提出《特种设备安装改造维修告知书》（即压力管道设备安装申请）。市公安消防局于2005年11月2日以《建筑工程消防设计审核意见书》（辽）公消审字［2005］第050号作了批复《关于同意龙鹏书香园居住区液化气瓶组站工程消防设计的审核意见》。市质量技术监督局于2005年11月3日审查同意压力管道及相关设施安装。辽源市特种设备检验中心和市公安消防局都出具了检验、验收合格的批复。 书香院二期（6—10号楼）户内燃气管道于2006年9月20日开工建设，于10月下旬已经完工。工程竣工后，建设单位和施工单位双方于2006年10月27日对户内燃气管道及设备进行了外观验收和严密性预试。10月30日，建设、设计、施工三方参加，对户内燃气管道及设备工程进行了竣工验收，验收结论为合格，三方单位在《交工验收证书》上签字。 寿山燃气经销公司在燃气工程竣工后，没有报请建设行政主管部门验收和备案的情况下，就于2007年1月开始向居民供气。供气前没有与住户签订燃气合同，只是在每户住户门上贴上一册《管道燃气所供小区用户使用须知与常识》，并委托物业管理部门通知。 405室是王振华于2006年12月份购买， 12月14日办理的入户手续，取得了405室房门钥匙共6把，因与妻子阎淑杰已经分居2年多，其子王齐（19岁）在日本上学，所以，该新居只有王振华一个人居住，钥匙也均由自己保管，从未给过其他人。从2007年1月开始陆陆续续装修，大约5月装修完毕，是5月份住进去的，到6月10日一共断断续续住了能有10多天。因看到贴在门上的燃气安全手册，知道已经供气，在没有向燃气管理部门办理手续的情况下，自行打开室内管道阀门，有时煮点面条或炒点菜，使用的是已经买了2年多的单孔无漏气保护的燃气灶。燃气管道表后阀与燃气灶接头的连接是新买来的透明夹丝塑料软管，两边接头上都用铁掐子掐着。软管是从厨房北墙西侧向东侧穿过装饰柜走的，再从厨房东侧大理石灶台上的透眼穿上来与燃气灶相接，入住后始终都觉得燃气在使用中很正常。 三、事故发生经过 据调查6月10日为星期日，王振华休息，对上午及中午的活动情况，王振华无确切回忆，但清晰回忆下午情况，下午始终在家玩电脑游戏打麻将，没有人来过。下午5、6点钟接到姜玉红的电话后去的金叶宾馆，又给网通的同事郭风君、李明宇分别打电话，约二人陪同吃饭，姜玉红是王振华郭风君、李明宇在2002年去淄博定设备时认识的，是客户关系。姜玉红于6月10日下午来辽源，于下午5点钟住进了市金叶宾馆607号房间，四人在华泰小区内的朝鲜小吃城吃的饭，期间，又遇到网通的同事裴云松，郭因不能喝就先走了，席间共喝了半斤桃儿河白酒一瓶，21瓶啤酒，大约晚22时许吃完饭姜玉红提出去王振华新房子看看，于是王与姜打出租车走的，李、裴二人步行回家，二人走到东辽县医院桥头时，听到书香园小区传来爆炸声，二人到哪儿一看位置就是王振华家。据6月11日调查王振华笔录：吃完饭后，我俩一起来到书香园我的新房子，进屋后，我到厨房烧水，一点火就爆炸了，我就什么都不知道了。（但6月26日、7月3日、8月9日再次调查王振华时，王又推翻了6月11日的说法）。 据居住在与书香园7号楼北则约30米的隆基花园10号楼211室的万鹏飞证实：我在家客厅的床上睡觉，听到一个巨响，我就醒了，以为是地震了，然后我就从床上起来了，走到阳台就看到路上高压线断了，地上的高压线着火了，看到书香园7号楼四楼窗户已经没了，过了不到1分钟，就听到一个小女子声音叫了两声“妈呀、妈呀”，过了半分钟左右，就从四楼窗户下来一个“大包”落到地上听到“咕咚”一个响，声音挺大的，随后就看到四楼的三个窗户里面着火了，火苗往外窜，等消防车过来大灯照到地面上时，看到是一个人。好像是一个女的，趴在地上，头向南侧，脚向北侧，衣服没有看清，好像是穿一个红色的裤头。据当天在小区瓶组站值班的隋少君证实，他6月10日晚上10点多在瓶组站休息室内听到一声巨响，出门去看的过程中，接到房管员苏博的电话，让他把液化气关了，隋跑回瓶组站后，发现二级调压表压力下降，便立即将2个液化气罐阀门关了。 爆炸发生后，姜玉红头朝南脚朝北俯卧在7号楼北侧距楼2.6米的地面上，已经死亡，据《辽源市公安局物证鉴定所法医学尸体检验报告书》公（辽）尸鉴（法医）字[2007]032号鉴定结论：姜玉红系经爆炸时烧灼爆炸物击伤后由高处坠落致重度颅脑损伤死亡。王振华从405室自行逃到三楼的306室，被消防人员发现后救出，送往医院抢救，经诊断烧伤面积为60％，目前经治疗已脱离危险正在康复中。 四、对导致事故发生几个重点因素的认定 为查明事故发生原因，调查组从四个环节开展调查： （一）爆炸地点的认定 据现场勘查， 7号楼3单元405室客厅和最东侧南北两个房间的顶棚向上凸起变形，地面向下凹陷变形，南北共6扇窗户上方至楼上有烟熏痕迹，防盗门向外凸出变形，门及门框被崩倒在四层上五层楼梯处。其上方505室与405室上下相对应的客厅和最东侧南北两个房间的地面向上凸出变形，顶棚未见异常。其下方305室与405室上下相对应的客厅和最东侧南北两个房间的顶棚向下凹陷变形，地面未见异常。7号楼3单元其它住户除防盗门受室外冲击作用损坏和部分窗户玻璃受到损坏外，未见其它损坏。7号楼南北两侧部分窗户损坏和玻璃破碎的程度以405室为中心，分别向周围方向逐渐减轻。7号楼四周彼邻的建筑朝向7号楼一则的窗户部分损坏，玻璃破碎。通过消防部门进行技术鉴定认定爆炸中心位于405室客厅距门口1.6米（间厅柜南侧边缘）向南距离南墙1米处大约19.8平方米的范围内。 通过上述现场勘查结果，认定发生爆炸地点位于书香园小区7号楼3单元405室，切爆炸中心在客厅内。 （二）爆炸物的认定 据调查，405室内未发现存放自燃物质，排除自然起火因素；爆炸起火当时王振华与姜玉红在室内，排除人为放火因素；从爆炸的威力和损坏程度看，室内积聚了大量的爆炸气体，其来源只能是供应居民使用的液化石油气泄露。 （三）泄露点的认定 405室能够导致燃气泄露只能有三个部位：一是施工单位在405室内安装的燃气管道、阀门、计量表、接头处有损坏或不严密造成漏气；二是王振华使用的燃气灶有损坏导致关闭不严或人为操作不当造成的关闭不严或未关闭而导致的漏气；三是连接燃气管道表后阀和燃气灶的连接软管损坏或两头接口处掐得不严造成漏气。据6月26日对王振华的调查笔录：我使用燃气都是用开关角阀（表后阀），我一般都是先闭燃气灶台开关，然后再关闭表后阀。我入住后始终都觉得燃气在使用中很正常。我使用燃气的次数不多，一天就用一、二次。通过委托具有资质的辽源市特种设备检验中心6月22日出具的试验报告：经强度试验，严密性试验，一楼至五楼主燃气管道及405房间引入管道至燃气计量表进口之间的管道，及405房间燃气计量表出口管道至燃气具前之间的管道无漏气，试验结果合格。从王振华的笔录和检验部门的检测结果可以认定以下两点，一是王振华已经使用管道燃气，且截止6月10日之前使用情况正常；二是一楼至五楼主燃气管道及405房间引入管道至燃气具前之间的管道，没有发生泄漏，排除了施工单位的安装质量问题。那么，发生泄漏的只能是燃气灶或连接软管这两个部位。通过现场勘查发生爆炸燃烧后，连接软管两端被烧熔化，燃气灶被烧氧化，无法检测确认是连接软管还是燃气灶发生泄漏。但不管造成连接软管还是燃气灶泄漏的原因有哪些，都是405室的户主王振华本人使用不当造成的。 （四）引爆火源的认定 事故发生当天没有打雷下雨现象，排除雷电自然灾害引爆的可能；事故发生当时已至夜晚10点30分左右，且405室窗户关闭，排除外来火源进入室内的可能；在室内能够点燃液化石油气的火源只能有明火、电火、静电火花三种，在事故发生当时405室内只有王振华与姜玉红两人，而姜玉红已经死亡，唯一能够提供证实的也只有王振华一人。王在6月11日0时52分即事故发生后接受公安部门的调查询问时回答：“吃完饭后，我两一起来到书香园我的新房子，进屋后，我到厨房烧水，一点火就爆炸了，我就什么也不知道了”。但事隔半个月后，6月26日和7月3日在医院里再次询问时，王振华改变了说法：“把外门打开后，我把大厅的灯打开了，我去饮水机哪儿接水这时听到姜玉红在餐厅或厨房的位置喊了声“王哥”，其他的声音我没听清，接着就是一声巨响，我就什么也不知道了”。8月9日公安部门再次对其调查询问,王振华仍坚持后两次的说法。分析前后不同的4份证词，第一次的证词具有可信度。因这一次询问的时间据事故发生后仅2小时22分钟，王振华经历受伤、逃生、被救、脱险等重大经历，刚刚被送进医院，没有时间仔细分析事故可能造成的后果和自己可能要承担的责任，从整个调查询问笔录中可以看出，他对姜玉红的工作单位、何时来辽、住在哪里、当晚几人吃饭，几时吃完、自己所住小区的位置、妻子没在家、儿子在日本、使用的是液化气罐还是管道液化气都回答的清清楚楚，证明其当时思想意识清楚，回答问题准确，没有丝毫受到刺激后胡编乱说的迹象。且他说到厨房烧水，一点火就爆炸了，符合当时情节，后三次的证词，明显有隐瞒事实真相的迹象。从液化石油气的性质和特征可以明确断定，6月10日之前，405室没有发生燃气泄漏，如果发生泄漏应当能够查觉或已经造成后果。6月10日当天，没有人来王振华家，液化气泄漏也应当是王在使用液化气时未关或未关严，或做其它事时碰到有关部位，使其发生泄漏。查清这个问题关键是王当日是否在家吃饭，是否动用过液化气。但王对当天别的事情经过记忆的很清楚，唯独对涉及到使用液化气的问题避而不答，说忘记了。第二次询问时还承认事故发生当天中午吃的面条，但第三次询问时连中午吃面条的事又说记不清了，明显的回避事实。再进一步分析后三次的调查询问笔录，王说进屋后就在客厅内饮水机的位置接水，水还未接完就发生爆炸了，这是不可能的。客厅中饮水机前的位置正处于爆炸中心，连防盗门这种坚固的东西都被冲击波掀到门外，王处于爆炸中心决没有生还的可能。通过以上分析判断，王振华6月11日第一份证词最具可信度及王振华用液化气点火烧水应当是引爆的火源。但无论王振华如何否认，火源是由什么引起的燃气爆炸都是王振华管理使用不当导致液化石油气泄漏造成的后果。 五、事故原因分析 通过上述大量事实依据分析确认：王振华对自家户内燃气管路设备管理使用不当、导致液化石油气泄漏，又未及时发现处理，是造成这次事故发生的原因。 六、事故性质 责任事故 七、事故责任者确定及对有关单位的处理建议 1、王振华对液化石油气在使用中可能造成的危害性认识不足，缺乏相关防护知识，对自家户内燃气管路设备管理使用不当，导致液化石油气泄漏，又未能及时发现和处理，最终造成事故的发生，是此次事故的责任者，建议公安机关依法处理。 2、寿山燃气经销公司在书香园小区燃气项目的立项、设计、竣工验收以及备案等一系列过程中，都未执行相关的审查批准手续，造成此项工程违规私自开工建设并投入使用，虽然客观上其行为与损害后果无直接因果联系，但其违反《吉林省燃气管理条例》第七条第二款、第十条、第十二条第二款之规定，违反《城市燃气管理办法》第六条第二款、第十一条规定，建议建设行政主管部门对其依法进行处罚。 八、对事故责任的确定 对有关经济赔偿的建议。建议此次事故的受害人、财产损失人通过法律程序，追究有关责任人的经济赔偿。 九、今后整改防范措施 为必免此类事故再次发生，应采取以下整改和防范措施： 1、书香园小区燃气管理单位必须向市公用局补办相关手续。在手续办理前，由公用局牵头组织相关部门对已供应燃气的书香院小区的所有燃气设施、设备和管道按照国家相关标准进行一次全面的检查，对发现问题不能保证安全的必须立即停止供气，并对广大用户说明原因，尽快及时妥善处理解决。 2、由书香园小区燃气管理单位负责对书香院小区使用燃气的居民进行一次安全使用液化石油气知识的教育。 3、由书香园小区燃气经营单位与用户协商，尽可能动员用户在自愿的前提下安装户内燃气泄漏装置。 4、书香院小区燃气经营单位必须按照《吉林省燃气管理办法》，《城市燃气管理办法》、《城市燃气安全管理规定》等法律法规和规定进行规范管理。 5、由市公用局负责起草《辽源市城市燃气管理办法》，并在《办法》中明确相关部门在燃气项目审批、建设、竣工验收及使用过程中的职责，报市政府批准后执行。 “6.10”事故调查组 二OO七年八月十七日
---------------------------关于做好国庆节期间安全生产工作的通知
             [ 2006-12-14 ] 　　为加强国庆节期间的安全生产工作，防止重特大事故发生，确保广大人民群众过一个欢乐、安全、祥和的节日，现就切实做好节日期间安全生产工作通知如下： 　　一、要加强领导，落实责任 　　各县区、各部门、各单位要认真贯彻落实温家宝总理在全国安全生产工作会议上的重要讲话精神，切实加强对安全生产工作的领导，认真落实好政府行政首长负责制、企业法定代表人负责制，把安全生产工作抓紧抓细抓实抓好。在国庆节来临之前，各县区、各部门负责同志要亲自研究部署本地区、本部门节日期间的安全生产工作，并督促检查落实情况，坚决防止重、特大事故的发生。各生产经营单位要周密细致地制定工作方案，狠抓安全生产各项措施的落实，加强对设备设施的检查和维修，及时消除隐患。对本单位的重大危险源，要安排专人24小时严密监控，严防节日期间发生生产安全事故。 　　二、要切实加强公共聚集场所和交通运输方面的安全监管 　　各县区、各有关部门要高度重视节日期间公众聚集场所安全，立即组织对大型游艺机等设备安全情况进行全面检查，加强设备维护和管理，达不到安全要求的一律停止运营。对国庆节期间举办的节庆、体育、文化、娱乐和其他大型聚集活动，要按照"谁主办，谁负责"的原则，制定严格的安全保障措施，并请公安机关严格审批把关，坚持安全"一票否决"制度，防止群死群伤事故的发生。消防部门要加大监督检查力度，认真排查事故隐患，对不具备安全生产条件的各类人员密集场所要坚决停产停业整改，特别是要加强对车站、商场、市场、影剧院、宾馆饭店、网吧、医院、学校等人员密集场所等重点消防场所和单位的安全检查和整治，确保疏散通道、安全出口畅通和消防设备设施齐全完好。 　　公安、交通等部门要加大交通安全监管和执法力度，安全监管机构要密切配合严肃查处各种违法违规行为。交通部门的有关机构要根据客流量和气象天气情况，合理安排车次，确保旅客出行安全。各类运输企业要加强对司乘人员的安全教育，严防疲劳驾驶、酒后驾驶和不具备从业资格的人员违章驾驶。要对各类运输工具技术性能和状况进行全面检查，防止带病运营，尤其要严禁农用车载客，严禁超速、超载、超限。要加强对乘客携带物品的安全检查，坚决防止将易燃、易爆、剧毒等危险物品带上车。 　　三、要切实加强对矿山的安全监管 　　各县区、各有关部门和矿山企业要防止和杜绝节日期间超能力、超强度、超定员生产，严厉打击违法生产行为。要继续深入开展煤矿瓦斯集中整治和整顿关闭两个攻坚战，彻底排查煤矿各类事故隐患。煤矿安全监管、监察机构要抓好"先抽后采"措施的落实，督促煤矿企业按照全国煤矿瓦斯治理和利用工作现场会以及煤矿瓦斯防治的有关标准与要求，建立健全瓦斯抽放系统，保证正常运行。对不具备安全生产条件、破坏资源和环境的煤矿要立即停产整顿或实施关闭，对明令停产整顿和关闭的煤矿要停实关死、不留后患。要严厉打击明停暗开、非法开采等行为，采取源头管理和综合治理措施，在地方人民政府统一领导下，继续开展好联合执法。 各级安全监管部门要狠抓非煤矿山的安全监管，引导和督促企业落实防范措施。非煤矿山企业要积极采取措施，防止重特大事故的发生。 四、要切实加强危险化学品的安全监管 各级安全监管部门和各有关部门要加强危险化学品运输安全监管，严防危险化学品运输过程中发生液氯、液氨、石油液化气等泄漏和爆炸事故。要继续抓好“五整顿、两关闭”工作，依法取缔各类非法经营的企业和销售网点，严防危险化学品运输过程中发生泄漏和爆炸事故。要加强对下穿铁路桥梁、涵洞的道路安全管理，严禁超高车辆违规行驶。加强对烟花爆竹储存、运输、销售、燃放等环节的安全管理，坚决打击、取缔非法生产、销售、运输烟花爆竹行为。 　　五、要切实加强建筑施工、民爆器材等其它行业和领域的安全监管 　　各级建设行政主管部门和有关部门的安全监管监察机构要重点加强对建筑施工现场脚手架搭设、临边洞口防护、施工用电、塔吊和施工电梯、施工机械及安全管理的监督检查，严格落实特种作业人员持证上岗的规定，切实加强对施工人员的安全教育，对现场管理秩序混乱、问题突出、隐患严重的施工工地要停工整顿，经有关部门验收合格后方可恢复施工。 　　各地区、各有关部门要认真落实民爆器材生产、经营、使用等环节的安全管理制度和管理责任，依法严厉打击非法生产经营的行为，并妥善做好已关闭或停产企业的药料、成品、半成品处置存放工作。 　　要全面加强对冶金、有色、建筑、建材、轻工、纺织、电力等行业和领域的监督检查，及时发现和消除事故隐患。各级安全监管和有关部门的安全监管机构要严格监督执法，严肃查处各类违法违规行为，对违章违纪、蛮干乱干导致事故的，要严格责任追究，依法从严、从重处理。 　　六、要建立健全应急救援预案，加强节日应急值班工作 各县区、各部门、各单位要建立国庆节期间生产安全事故的预测和预警机制，制定和完善有针对性的事故应急救援预案,尤其是自然灾害严重的县区要落实有效的应对措施，防止直接或间接引发矿山水害、建筑施工坍塌和交通运输等事故。 各县区、各部门、各单位要加强国庆节期间的值班工作，坚持24小时领导带班值班制度，一旦发生事故或紧急情况，有关领导要及时赶赴现场组织抢险和处置，妥善处理事故善后工作，切实做到反应灵敏、响应快速、组织得力、施救有效，最大限度减少事故损失。对国庆节期间发生的重特大事故，要及时、如实按程序向有关部门报告。 　　请各县（区）安委办和市有关部门于10月7日10时前，将本县区、本部门国庆节期间的安全生产简要情况（主要是伤亡事故情况）传真报送市安委会办公室（传真：5095087；联系电话：5095095）。
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